成長ホルモン剤適正使用推進事業

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小児成長ホルモン治療適応判定

各判定依頼書及び報告書は、下記リストのリンクよりいずれかの方法でご提出ください。

1.WORDファイルに、入力したものをプリントアウトし、下記までご郵送下さい。
2.PDFファイルからプリント・アウトしたものにご記入いただき、下記までご郵送下さい。
(判定依頼書および報告書はお手元に必ずコピーを残しておいて下さい。)

お問い合わせ・ご請求・ご郵送先
〒113-0033 東京都文京区本郷5-1-16 VORT本郷
公益財団法人 成長科学協会
TEL (03)5805-5370  FAX (03)5805-5371


【治療適応判定依頼書 及び 治療成績・中止・再開・転院報告書】
疾患名 治療適応判定依頼書 治療成績・中止・再開・転院報告書
成長ホルモン分泌不全性低身長症 様式1 PDF 様式3 PDF
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Turner症候群 様式2 PDF
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Prader - Willi症候群 様式11 PDF WORD
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SGA性低身長症 様式12 PDF
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軟骨異栄養症 様式4 PDF 様式6 PDF
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小児慢性腎不全性低身長症 様式7 PDF 様式9 PDF
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【成長科学協会へのデータ提供のお願い】
・成長科学協会へのデータ提供のお願い(様式10)
※ 様式10については平成17年度から内容を一部改訂しておりますが、過去に改訂前の様式により同意を得ている患者様については、改めて新たな様式10による同意を取り直す必要はありません。

ファイザー株式会社を介して「SGA性低身長症」のデータを成長科学協会へ提供する際の同意書